ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

К ХОБЛ относят хронический бронхит и эмфизему. Эмфизема и бронхит являются отдельными нозологическими единицами, но у большинства страдающих ХОБЛ наблюдают признаки обоих расстройств. Хронический бронхит определяется как наличие кашля с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев за последние 2 года. При эмфиземе наблюдается патологическое увеличение альвеолярных полостей с разрушением межальвеолярных перегородок дистальнее терминальных бронхиол.

Оба процесса приводят к необратимой обструкции дыхательных путей. Это патогномоничный признак, отличающий ХОБЛ от астмы.

Курение является причиной ХОБЛ – у 10-15% курильщиков развивается ХОБЛ.

От 80 до 90% страдающих ХОБЛ курят сейчас или курили в прошлом. Число выкуриваемых пачек в день влияет на степень снижения FEV1. Тот факт, что лишь 10 – 15% курильщиков развивают ХОБЛ, свидетельствует, что в патогенез вовлечены  другие факторы. К бронхиту могут приводить загрязнение воздуха, инфекции дыхательных путей и аллергии.

Дефицит альфа-1 антитрипсина – редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся развитием эмфиземы и печеночными расстройствами.

Патофизиология. При ХОБЛ снижается эластическая тяга легких (эмфизема) и увеличивается сопротивление дыхательных путей (бронхит).

Также развивается легочное сердце, что сопровождается признаками правосердечной недостаточности вследствие хронической легочной гипертензии. Левые отделы сердца не поражаются.

Физикальное обследование. При эмфизме выслушивают разлитые сердечные тоны. При бронхите аускультация выявляет сухие или влажные хрипы. Также бывают признаки правосердечной недостаточности (легочное сердце).

Рентгенограмма груди. При хроническом бронхите видно усиление легочного рисунка. Для эмфиземы характерна повышенная воздушность обоих легочных полей с уплощением диафрагмы, уменьшением размеров сердца и увеличением ретростернального пространства.

Диагностика. Функциональные легочные пробы. При проведении проб выявляют уменьшение FEV1/FVC и FEF 25-75%. RV и TLC при ХОБЛ обычно увеличены. Эмфизема сопровождается снижением диффузионной способности, тогда как при бронхите она остается нормальной.

После дачи бронходилататора какого изменения FEV1/FVC вы будете ожидать?

Функциональные легочные пробы являются диагностичесим исследованием выбора.

Осложнения. Иногда наблюдают гипоксемию с ночной десатурацией. Из-за постоянной гипоксии развивается вторичный эритроцитоз. Легочная гипертензия приводит к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Хроническая дыхательная недостаточность и гипоксемия часто осложняют бронхит уже на ранних стадиях, тогда как при эмфиземе присоединяются поздно.

Лечение. Целями лечения являются уменьшения воспаления дыхательных путей и бронхоспазма, снижение сопротивления потоку воздуха и работы дыхания, а также улучшение газообмена и вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q).

Антихолинергические агенты (ипратропиум бромид, атровент) – препараты первой линии при ХОБЛ. Лекарства вводят с помощью дозированного ингалятора для контроля над просветом и тонусом бронхов. Эти преператы можно синергестически сочетать с бета-агонистами у страдающих ХОБЛ.

Бета-агонисты (альбутерол, тербуталин, метапротеренол) применяют как вспомогательные средства совместно с антихолинергическими агентами. Вводить их предпочтительно ингаляционным путем.

Аминофиллин или пероральный теофиллин назначают вслед за бета-агонистами и антихолинергическимим препаратами. Повышенный клиренс теофиллина наблюдают у курильщиков и принимающих рифампин, Дилантин или фенобарбитал. Снижение клиренса теофиллина наступает при приеме эритромицина, ципрофолоксацина или циметидина (ранитидина).

Несмотря на лечение, лишь два фактора снижают смертность от ХОБЛ – это отказ от курения и домашняя оксигенотерапия.

Домашнюю оксигенотерапию назначают пациентам с гипоксемией (Рао2  менее 55 мм рт ст или сатурация менее 85%). Целью является поддерживать оксигенацию на приемлемом уровне, особенно ночью, когда обычно наступает десатурация. При наличии легочного сердца начинать оксигенотерапию необходимо при снижении Рао2 ниже 59 мм рт ст. Есть группа больных, у которых десатурация происходит при физичекой нагрузке, в это время им также рекомендована подача дополнительного кислорода.

Лечение обострений ХОБЛ

  • Оксигенотерапия. Целью будет поддержание Рао2 на уровне 60 мм или сатурации около 90%. Назначают оксигенотерапию, если Рао2 меньше 60 мм или во время сна или физической нагрузки наступает десатурация.
  • Антибиотикотерапия. Антибиотики при обострениях ХОБЛ назначают эмпирически, так чтобы они действовали и на Haemophilus influenzae и на пневмококк.
  • Кортикостероиды – препараты первой линии при лечении тяжелых обострений. Их применяют в том же режиме, что и при тяжелых обострениях астмы, постепенно снижая дозу в течение двух недель.

Прогноз. Величина FEV1 (после бронходилататора) – лучший показатель выживаемости. Чем больше эта величина, тем больше выживаемость. Скорость снижения FEV1 также явялется прогностическим фактором; чем она больше, тем хуже прогноз. Одышка в покое развивается при FEV1 менее 25% от должного, а во время нагрузки при FEV1 менее 50%.

Только отказ от курения замедляется прогрессирование болезни.

Очень важно вакцинировать страдающих ХОБЛ от пневмококка кажые 5 лет и от гриппа ежегодно. Некоторые эксперты считают обязательной вакцинацию от Haemophilus influenzae.