ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез – это заражение Mycobacterium tuberculosis (ТБ). Во всем мире туберкулез входит в тройку основных причин  смерти. Почти четверть населения мира инфицировано и будет положительно при PPD-тестировании (очищенный белковый дериват; туберкулиновая проба). Вплоть до середины прошлого столетия туберкулез был самой частой причиной смерти в США. Сейчас в США отмечатеся самый низкий уровень заболеваемости за все время (менее 20 000 случаев в год). Более половины всех случаев приходится на иммигрантов. Туберкулез передается только от человека к человеку воздушно-капельным путем. Животных резервуаров не существует. В попытке уменьшить заболеваемость во многих частях мира проводят вакцинацию БЦЖ (бациллой Кальметта-Герена). В лучшем случае она обладает 50% эффективность и не показана к применению в США. Кроме иммигрантов туберкулез в основном встречается в группе риска: алкоголики, медицинские работники, заключенные тюрем, бездомные, хронические больные, чья ослабленная иммунная система не может предотвратить реактивацию латентной инфекции. Чаще всего к реактивации приводит ослабление Т-клеточного звена иммунитета. Вот почему применение стероидов, трансплантация органов, лейкозы, лимфомы и СПИД повышают риск заболевания.

Клинические проявления

Пациенты обращаются с кашлем, выделением мокроты, лихорадкой, изменениями в легких. Иногда трудно отличить туберкулез от пневмонии. Часто наблюдается потеря веса из-за хронизации инфекции. Даже без лечения туберкулез приводит к смерти не менее, чем через пять лет. Могут быть проливные ночные поты. В 15 – 20% случаев туберкулез поражает другие органы, кроме легких. Проявления зависят от места поражения. Может вовлекаться любая часть тела, хотя чаще это лимфоузлы, мозговые оболочки ЖКТ и мочеполовой тракт. Поражение лимфоузлов (аденит)  - самое частое внелегочное проявление.

Диагностика

Лучшим начальным тестом является рентгенограмма груди, также как и при других легочных инфекциях. Чаще всего обнаруживают поражение верхушек и иногда кавитацию. Также имеются аденопатия, выпот и кальцифицированные узелки (комплекс Гона). Подтверждают диагноз исследованием мокроты с окраской на кислоустойчивые бактерии. Бактериоскопия имеет ограниченную чувствительность  и требуется три отрицательных мазка для достижения 90% чувствительности. Обнаружение палочек Коха в мокроте обычно является сигналом для начала лечения. Получение культуры – самый специфический тест, но обычно это занимает 4 – 6 недель, и сначала проводят эмпирическую терапию. Получение культуры необходимо для определения чувствительности к антибиотикам. Иногда прибегают к другим диагностическим методам при неинформативности бактериоскопии мазка. Это торакоцентез (для получения плевральной жидкости), аспират из желудка у детей, биопсия или аспирация пораженного органа и люмбарная пункция при менингите. Биопсия плевры – самый чувствительный диагностический тест. Однократная биопсия плевры может обладать 75% чувствительностью. Туберкулез дает казеозный некроз на биопсии любой ткани.

Исследование с туберкулином не используют для диагностики острых случаев. Оно не особенно чувствительно и неспецифично, особенно в острых случаях.

Лечение

Начальная эмпирическая терапия туберкулеза в отсутствие результатов определения чувствительности состоит из изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола. Все препараты принимают в течение 2 – х месяцев или до получения результатов посева. Пиразинамид и этамбутол отменяют и продолжают лечение изониазидом и рифампином еще в течение 4 – х месяцев. Таким образом, лечение занимает полгода. Четвертый препарат, этамбутол, дают если чувствительность неизвестна. Формы туберкулеза, которые требуют более длительного лечения – это менингит (12 месяцев), туберкулез при беременности (9 месяцев) и остеомиелит. ВИЧ-позитивные пациенты должны получать лечение в течение 6 – 9 месяцев, но нет четких доказательств в пользу того, что требуется 9 месяцев, так как даже при ВИЧ-инфекции 6 месяцев лечения достаточно. Терапия изониазидом должна сопровождаться приемом витамина В6 (пиридоксин).

Беременные не должны принимать пиразинамид или стрептомицин. Стероиды вместе с противотуберкулезными препаратами назначают только в случае туберкулезного менингита или перикардита.

Все противотуберкулезные препараты могут вызывать поражение печени за исключением стрептомицина. Изониазид также приводит к периферической нейропатии в условиях дефицита пиридоксина. Рифампин вызывает бессимптомное окрашивание жидкостей тела в красный или оранжевый цвет.  Единственное неудобство состоит в окрашивании контактных линз и нижнего белья. Этамбутол может приводить к воспалению зрительного нерва, что выражается в цветовой слепоте и другим расстройствам зрения. Пиразинамид может вызвать доброкачественную гиперурикемию. Такую гипеурикемию не надо лечить, пока не появятся симптомы подагры.

Лечение латентного туберкулеза/реакция с туберкулином

Пробу с туберкулином проводят для выявления инфицированных и имеющих риск реактивации туберкулеза среди бессимптомного населения. Эту реакцию не используют для подтверждения диагноза туберкулеза при активном процессе. Результаты тестирования получают на основании степени индурации кожи спустя 48 – 72 часа после внутрикожного (не подкожного) введения 0,1 мл 5 ЕД туберкулина. Эритема не учитывается. Положительный результат означает 10% вероятность развития туберкулеза у ВИЧ-негативного пациента. В большинстве случаев это произойдет в течение 2 лет после реакции. У ВИЧ-позитивных пациентов риск составляет 7 – 10% в год. Вакцинация БЦЖ в прошлом не влияет на эти цифры.

Двухступенчатая проба: Тем, у кого не проводилась туберкулиновая проба в недавнем времени и у которых реакция составила менее 10 мм, нужно провести еще одну пробу в течение двух недель. Это делают, чтобы убедиться, что первая проба не была  ложно негативной. Реакция более 10 мм при после второй пробы – это положительный результат пробы, а не конверсия. Нельзя сделать туберкулин-негативного пациента туберкулин-позитивным проведением нескольких проб.

Положительным результат считается при следующих размерах индурации:

Более 5 мм:

  • Тесный контакт с больным активным туберкулезом
  • ВИЧ-позитивные пациенты
  • Изменения на рентгенограмме легких, свидетельствующие об излеченном туберкулезе
  • Прием стероидов или реципиенты органов

Более 10 мм: Группа риска, включающая медработников, заключенных, недавних иммигрантов, бездомных, больных с иммунодепрессией (лейкоз, лимфома, диабет, диализ).

Более 15 мм: Пациенты группы низкого риска, то есть все не описанные выше.

Всем пациентам в положительным результатом туберкулиновой пробы выполняют рентгенограмму груди, чтобы выявить признаки бессимптомного течения туберкулеза. При наличии изменений на снимке трехкратно исследуют мокроту на наличие палочек Коха, чтобы выявить активное заболевание. При получении положительного результата начинают терапию четырьмя противотуберкулезными препаратами, описанными выше.

При положительном результате туберкулиновой пробы и отсутствии признаков активного заболевания пациенты получают изониазид в сочетании с пиридоксином на протяжении 9 месяцев. Нормальный снимок легких или трехкратное отрицательное исследование мокроты при наличии изменений на снимке достаточны для исключения активного заболевания. Хотя 6 месяцев терапии изониазидом вполне достаточно, рекомендации были пересмотрены с тем, чтобы все пациенты, включая ВИЧ-позитивных, принимали изониазид в течение 9 месяцев. Раньше это называлось «профилактикой». Теперь это «лечение латентного туберкулеза».

Возраст теперь в расчет не принимается. Все пациенты любого возраста должны проходить 9 - и месячный курс лечения. Предшествовавшая вакцинация БЦЖ не влияет на эти рекомендации.