АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Этиология

  • Кальцификация или разрушение изначально нормального клапана, чаще встречается у пожилых. Это наиболее частые причины.
  • Кальцификация и фиброз врожденного двустворчатого аортального клапана
  • Ревматическое поражение клапанов: если болезнь затрагивает аортальный клапан, то всегда поражен и митральный.

Патофизиология

Аортальный стеноз приводит к увеличению систолического давления в левом желудочке, что вызывают его гипертрофию, позволяющую поддерживать нормальный сердечный выброс без расширения полости желудочка. Таким образом, ударный объем остается неизменных до конечных стадий заболевания.

Усиленное сокращение предсердия увеличивает наполнение толстого неподатливого желудочка, вызывая значительный S4 галоп, который поддерживает конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Гипертрофия левого желудочка и увеличение развиваемого им усилия приводят к увеличению потребности в кислороде, что наряду с уменьшением диастолического коронарного кровотока вызывает приступы стенокардии.

По мере того как компенсаторные возможности миокарда  исчерпываются, нарастает среднее диастолическое давление в левом желудочке, и присоединяются симптомы застоя в легких.

Клинические проявления

  • Классическими симптомами являются стенокардия, синкопе и одышка из-за недостаточности кровообращения
  • Быстрый и малый пульс
  • Каротидный шум
  • Систолический шум выброса в зоне проекции аорты, обычно грубый, сопровождается дрожанием, проводится в сонные артерии
  • S4 галоп
  • Второй тон одиночный или парадоксально расщеплен
  • Щелчок открытия аортального клапана

Диагностика

  • На ЭКГ часто признаки левожелудочковой гипертрофии
  • На рентгенограмме груди можно увидеть кальцификацию, кардиомегалию и застой в легких
  • На эхокардиографии утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности и гипертрофия левого желудочка

Лечение

  • Все пациенты должны получать профилактику эндокардита
  • Хирургическая операция (замена клапана) показана, когда площадь клапана станет менее 0,8 кв. см (в норме 2,5 – 3 кв. см). Операция также приносит пользу при наличии стенокардии, синкопе и дисфункции левого желудочка, хотя в этой группе операционная смертность выше.
  • Баллонная вальвулопластика применяется у тяжелых больных, которые не перенесут обычной операции.

Дифференциальная диагностика при аортальном стенозе

Нозология

Характерные черты

Склероз аортального клапана у пожилых без стеноза (систолический шум может симулировать шум аортального стеноза)

Систолический шум не нарастает поздно. Нет задержки пульса на сонных артериях. На ЭКГ нет признаков гипертрофии ЛЖ. При эхокардиографии подвижность створок клапана нормальная или ослабленная, но сами клапаны не визуализируются. По данным катетеризации отсутствует гемодинамически значимый трансклапанный градиент.

Шипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума)

Быстрый, расщепленный пульс на сонных артериях. Шум обычно не проводится на шею. Характерные изменения шума при проведении различных меневров. Картина, напоминающая инфаркт, на ЭКГ (большие волны Q). Характерные находки на ЭхоКГ.

Митральная регургитация (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума)

Шум голосистолический и проводится в подмышечную впадину, а не на каротиды. Пульс на сонных артериях может быть нормальным. Расширение левого желудочка. В отсутствие сопутствующего поражения аортальный клапан нормальный на ЭхоКГ

Стеноз клапана легочной артерии (можно спутать с аортальным стенозом из-за систолического шума)

Шум не проводится на шею; лучше всего слышен по левой границе ключицы; усиливается при вдохе. При физикальном обследовании, на рентгенограмме груди и на ЭКГ можно обнаружить признаки увеличения и гипертрофии правого желудочка, а двухмерная эхокардиография может показать стеноз клапана

Влияние различных маневров на систолические шумы

 

Вальсальва

Фенилэфрин

 

Сидение на корточках

Амилнитрит

Поднятие ног

Аортальный стеноз

Ослабление

Ослабление

Ослабление или

усиление

Усиление

Усиление

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Усиление

Ослабление

Ослабление

Усиление

Ослабление

Дефект межжелудочковой перегородки

Ослабление

Усиление

Без изменений

Ослабление

Усиление

Митральная регургитация

Легкое ослабление

Усиление

Без изменений

Ослабление

Усиление